HISTORIAL MÉDICO

Comité Médico FATARCO - Secreto Médico

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Cerciorarse de que estén correctos los datos de: Apellido y Nombres, número de DNI y E-Mail.


Datos Personales

(Únicamente del atleta y del rostro de frente)
(Limite de peso no mayor a 800Kb)

Sin puntos, ni espacios ni caracteres.



* Enfermedades que tiene o ha tenido


Enfermedad

SI / NO

Detalles - Fechas - Tratamientos

Afecciones del Oído
Afecciones Dérmicas
Afecciones Oculares / Visuales
Afecciones Odontológicas
Afecciones Renales / Urinarias
Afecciones Respiratorias / Asma
Afecciones Reumáticas
Afecciones Traumatológicas
Cefaleas / Jaquecas
Desmayos Frecuentes
Diabetes
Enfermedad Celíaca
Epilepsia / Convulsiones
Hernias
Hipertensión Arterial
Hipotensión Arterial
Rinitis / Sinusitis
Trastornos Cardiovasculares
Trastornos del Sueño
Trastornos Emocionales
Trastornos Gastrointestinales
Trastornos Sanguíneos / Anemia
Trastornos Tiroideos
Vértigos / Mareos
Otras


Vacunas Recibidas






* Alergias


Alergia a:

SI / NO

Detalles - Fechas - Tratamientos

Antibióticos
Comidas
Medicamentos
Picaduras de Insectos
Polen, Polvo, Plumas, Pelos
Productos Químicos
Otros


* Otros datos de importancia


SI / NO

Motivo - Productos - Dosis - Vías

¿Toma alguna medicación actualmente?
¿Utiliza suplementos dietarios y/o vitamínicos?
¿Realiza algún régimen alimentario?
¿Ha tenido alguna cirugía/operación?
Otras consideraciones


* Autorización de Uso Terapéutico (AUT)


SI / NO

Medicación / Producto de la AUT

Año de vencimiento de la AUT

¿Se le otorgó Autorización de Uso Terapéutico?
Otras consideraciones sobre AUT


En caso de Necesidad avisar a




Declaro que la información suministrada es completa y verídica, y autorizo su justificado uso por Comité Médico - FATARCO.

(Para completar por el atleta. En caso que sea menor de edad, los datos consignados aquí deben ser los del progenitor u otro responsable adulto)